本篩檢表是要協助您瞭解您的孩子是否受到注意力不集中、過動衝動、情緒障礙、溝通困難、感覺統合異常、構音異常、語言發展遲緩問題或廣泛性發展障礙問題的困擾。請您仔細回想您與孩子的日常互動，然後勾選您認為最能代表孩子行為的答案。
1. 到了１歲多了卻還不會叫爸爸媽媽？
2. 常常詞不達意／答非所問？
3. 話很少／無法清楚表達自己的意思？
4. 不會使用複雜句／句子過短、片片斷斷？
5. 不會描述經歷過的事情？
6. 你是否聽不懂或認為小朋友說話不清楚？
7. 是否有臭乳呆的情況？
8. 親朋好友是否抱怨聽不懂小朋友在說甚麼？
9. 你是否正考慮帶小朋友去剪舌繫帶？
10. 是否因為說話不清楚而在溝通或社會互動時產生困難？
11. 不喜歡被碰觸或撫摸，拒絕理髮、洗頭或洗臉？
12. 害怕或特別喜歡被舉高、旋轉或盪鞦韆？
13. 動作笨拙、緩慢、易絆倒或碰傷？
14. 懶懶散散，坐沒坐相、站沒站相？
15. 從事活動不順心時，會放棄活動或爆發情緒？
16. 很難持續專注於工作或遊戲活動？
17. 很容易受外在刺激影響而分心？
18. 總是一直在動或是像被馬達所驅動？
19. 在遊戲中或團體活動中，無法排隊或等待輪流？
20. 常打斷或干擾別人（例如插嘴或打斷別人的遊戲）？
．小朋友姓名：
．小朋友性別： 男女
．小朋友出生年月日： 年 月 日
．地址：
．市內電話：
．手機：
．連絡人：
本院於收到資料後，將儘速由專業兒童發展專家為您解答篩檢的結果，並依個案特性與個別需求建議後續的安排。
　
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